Negli anni ’90, l’introduzione dei programmi di trapianto di fegato per il trattamento della cirrosi epatica avanzata ha posto una sfida rilevante, ovvero lo sviluppo di criteri oggettivi per determinare la priorità in lista d‘attesa trapianto. Inizialmente, la posizione in lista d’attesa dipendeva dal gruppo sanguigno, dal tempo di attesa e dalla gravità della malattia del fegato determinata dal punteggio Child-Turcotte-Pugh (CTP), il quale è basato su 3 esami di laboratorio (albumina, bilirubina e INR), la presenza ed entità di liquido nell’addome (ascite) e la presenza e severità dell’encefalopatia epatica (alterazione neuropsicologica causata dalla cirrosi).
Tuttavia, il tempo in lista d’attesa è uno scarso predittore di gravità della malattia ed il CTP presenta diverse limitazioni, tra le quali, ad esempio, la soggettività nella valutazione di ascite ed encefalopatia.
Con questo sistema di allocazione degli organi la mortalità in lista d’attesa continuò ad aumentare, per cui si desiderava un sistema più equo ed efficiente che riducesse l’importanza del tempo d’attesa e stabilisse le priorità di assegnazione in base alla gravità della malattia epatica e al rischio di morte in lista. In questo contesto, fu proposto l’utilizzo del punteggio MELD (Model of End-stage Liver Disease), un modello matematico basato su creatinina sierica, bilirubina e INR. Il punteggio MELD, originariamente sviluppato per altri scopi (predire la mortalità dopo il posizionamento di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare), si dimostrò un eccellente predittore della mortalità in lista d’attesa a tre mesi, vale a dire che un paziente con punteggio MELD più alto aveva maggiori probabilità di beneficiare di un trapianto di fegato rispetto ad un paziente con MELD più basso.
A partire dal 2002, il MELD fu introdotto negli Stati Uniti per stabilire la priorità in lista d’attesa per trapianto. L’effetto iniziale fu una diminuzione dei decessi in lista d’attesa, una diminuzione del tempo medio di attesa e un aumento del numero di pazienti trapiantati entro 30 giorni dall’iscrizione in lista, senza una diminuzione della sopravvivenza dopo il trapianto. Nei paesi Europei, l’utilizzo del MELD è stato implementato dal dicembre 2006 per stabilire la priorità in lista d’attesa per trapianto di fegato.
Da allora si è verificata una significativa riduzione della mortalità in lista d’attesa (dal 20% al 10%). L’introduzione del MELD ha inoltre consentito di identificare un gruppo di pazienti con buona prognosi nei quali non è necessario o addirittura rischioso effettuare un trapianto di fegato.
Il MELD è stato inoltre utilizzato per valutare il rischio di mortalità a medio e lungo termine in pazienti con cirrosi non eleggibili per trapianto, per valutare il rischio chirurgico di pazienti con cirrosi e per valutare la severità di pazienti con epatite acuta associata al consumo di alcol.
Negli anni successivi il MELD è stato ottimizzato dapprima introducendo i valori di sodio (MELD-Na) e più recentemente introducendo anche il sesso e i valori di albumina (MELD 3.0). In conclusione il MELD ha rappresentato un grande avanzamento per la gestione dei pazienti con cirrosi epatica avanzata.
Salvatore Piano
Professore Associato di Medicina Interna
Università di Padova
