Nel numero del 1° febbraio 2023 del Periodico della Fondazione, era apparso un Editoriale dedicato alla approvazione del Progetto triennale “Rete Epatologica Veneta (REPAV)” con deliberazione della Giunta Regionale n. 1707 del 30/12/2022. Sono passati due anni e dunque, nel segno di uno dei principi inspiratori su cui la REPAV si fonda, quello di una rendicontazione corretta e trasparente, eccoci qui a proporvi un aggiornamento sulla sua costruzione. Per chi se lo fosse perso e non avesse sottomano il numero del Periodico sopra citato, ricordiamo che il modello organizzativo della REPAV, approvato dalla regione Veneto, prevede che la Rete sia governata da un organismo, il Centro di Coordinamento Regionale (CCR), al quale sono affidati i seguenti compiti:
- garantire il governo e l’interazione organizzativa di tutte le strutture e i professionisti coinvolti nella Rete;
- proporre e validare il Piano di Rete;
- definire le modalità organizzative per realizzare la connessione tra i nodi di Rete;
- coordinare, validare e monitorare i Percorsi di Prevenzione, Diagnosi e Terapia (PPDTA);
- verificare il rispetto dei parametri di appropriatezza delle prestazioni erogate;
- definire, all’interno del Piano di Rete, le modalità operative e gli strumenti per ottimizzare le risorse professionali, tecnologiche e strutturali dei centri Hub e Spoke;
- monitorare gli obiettivi e redigere, sulla base degli esiti del monitoraggio, una relazione annuale sul funzionamento della stessa.
Nel corso del 2023, la costruzione della REPAV è iniziata con la definizione dei componenti del Centro del Coordinamento Regionale (CCR). La sua composizione, basata sul criterio dell’inclusività e della rappresentanza di tutti gli Stakeholders, è stata approvata con decreto n° 87 del 14/06/24 della Giunta Regionale del Veneto. Immediatamente dopo la sua approvazione il CCR ha iniziato la sua attività su due fronti:
- la definizione dei nodi della REPAV
- l’avvio delle procedure per la stesura dei PPDTA delle malattie epatiche.
Nella definizione dei nodi della rete sono stati seguite due fasi distinte. In una prima fase Prima fase (Giugno – Novembre 2024) non avendo ancora trovato piena applicazione quanto previsto dal Decreto Ministeriale 77/2022 in merito ai Nuovi Modelli della Medicina Territoriale, il CCR ha dato priorità alla definizione dei nodi ospedalieri della rete. Sono stati definiti come Ospedali Super-Hub le due Aziende Ospedale-Università di Padova e Verona in quanto sede dei rispettivi Centri Trapianto di Fegato, come Ospedali Hub gli Ospedali provinciali e l’istituto Oncologico Veneto e come Ospedali Spoke quelli non provinciali (ved. Figura). Seguendo il criterio dell’Endorsement Istituzionale, il/i medico/i referente/i per ogni Ospedale sono stati nominati, su richiesta del CCR, dai Direttori delle Aziende sanitarie della Regione. Questa procedura è stata completata durante l’estate e la struttura “ospedaliera” della REPAV è stata ufficializzata a Padova il 21/09/2024, nell’ambito del Congresso “The New Keywords in the Management of Metabolic Dysfunction Associated Liver Disease (MASLD): Innovation, Prevention and Multidiscliplinarity”. Uno potrebbe chiedersi: e i collegamenti tra i nodi della rete? Dove finiscono le competenze e i compiti di un Ospedale Spoke e dove iniziano quelli di un Ospedale Hub? Nell’ambito delle discussioni che si sono sviluppate su questo punto tra i componenti del CCR è emersa la prospettiva condivisa di non definirle in modo statico e univoco ma di declinarle in modo dinamico e flessibile nel contesto di ogni specifico PPTDA. Immaginiamo due situazioni a titolo esemplificativo. Nell’insufficienza epatica acuta (ALF) o acuta su cronica (ACLF) il problema sarà principalmente quello di definire i criteri di trasferimento del paziente dall’Ospedale Spoke o Hub al Centro Super-Hub. Nel trattamento di patologie epatiche croniche, invece, quali quelle legate ai virus epatitici o a fattori cardio-metabolici, competenze specifiche e garanzie di approcci multidisciplinari potrebbero rappresentare i criteri di selezione tra gli Ospedali sia Spoke sia Hub.
Di conseguenza, sempre in questa fase, contemporaneamente alla definizione dei nodi della componente “Ospedaliera” della REPAV sono state avviate le procedure per la stesura di due PPDTA: quello relativo all’Insufficienza epatica acuta (ALF) e quello relativo all’Insufficienza epatica Acuta su Cronica (ACLF). Questa decisione è stata motivata dal fatto che entrambi questi PPDTA prevedono prevalentemente se non completamente delle procedure e dei processi di tipo ospedaliero. Sono stati nominati per ciascuno dei due PPDTA dei Coordinatori con il compito iniziale di identificare i panels di esperti e stakeholders per la loro stesura.
Non dimenticando mai l’importanza del territorio in tutti i PPDTA, ma particolarmente in quelli rivolti a strategie di prevenzione, sono stati subito nominati anche il Coordinatori del PPDTA sulle “Epatiti virali”. Nella seconda fase il CCR, che si riunisce ogni 2 mesi, ha iniziato il completamento dei nodi della REPAV nella sua componente territoriali. Seguendo la procedura dell’Endorsement Istituzionale, in data 20/12/2024, con nota prot. 86200, è stato richiesto ai Direttori Sanitari delle Aziende ULSS della Regione del Veneto, di fornire uno o due nominativi di referenti per le “cure primarie”. Contemporaneamente è stato iniziato un confronto con le esperienze già avviate dai Medici di Medicina Generale e/o da loro Associazioni in tema di prevenzione per declinare l’attività della REPAV nelle singole realtà territoriali e rendere così effettiva la stesura e l’applicazione di quei PPDTA che per loro natura si baseranno maggiormente sull’attività di prevenzione e di “case finding”. Questa fase si concluderà in occasione dell’evento “Screening e Prevenzione delle Malattie del Fegato” che si terrà a Padova in data 14/2/2025. Nell’ambito di questo evento ci sarà una sessione dedicata ai “Nuovi modelli per l’assistenza sanitaria” nella quale verrà ufficializzata la struttura completa della REPAV. Oltre alle riunioni periodiche del CCR, le attività inerenti le due fasi sopra descritte sono state supportate da ripetute riunioni allargate del CCR durante le quali i coordinatori dei diversi PPDTA hanno dato conto della loro attività confrontandosi anche con i Responsabili della Direzione dei Servizi Sanitari della Regione, che nel frattempo hanno aggiornato e promulgato un nuovo format per i PPDTA.
Infine, per favorire le procedure di pianificazione e realizzazione della REPAV è stata creata una segreteria organizzativa con una Email dedicata. Infine, per favorire l’accessibilità alla REPAV è stata creato un indirizzo Email dedicato ed è in corso di realizzazione una pagina Web dedicata che avrà un link per l’accesso sulle pagine Web di tutte le Aziende Sanitarie del Veneto. L’attività sopra rendicontata è stata svolta fino ad oggi a costo zero, senza cioè dover ricorrere all’utilizzo del finanziamento assegnato dalla Regione Veneto alla REPAV con delibera della Giunta Regionale n. 80 del 29/8/2023 e, successivamente, prorogato con decreto n. 10 della Giunta Regionale del 4/6/2024.
Potevamo fare di più e meglio, magari potevamo agire più celermente? Forse si ma quando si cerca di creare e alimentare un nuovo modello assistenziale come la REPAV, basato su un’interazione organizzativa tra tante figure professionali, il procedere deve basarsi su diversi principi quali: inclusività, rispetto, pazienza, prudenza e stretta osservanza dei passaggi istituzionali.
Paolo Angeli
Direttore Scientifico dell’AOUP